Onko foamrollauksesta mitään hyötyä?

Edellinen blogipostaukseni faskioista sai aikaan mukavasti keskustelua. Vaikka edellinen blogautukseni ei varsinaisesti käsitellytkään foamrollausta, kuin ohimennen, niin foamrollaus oli asia, joka kaiken keskustelun, hämmennyksen ja hätäännyksen keskiöön päätyi. Että onko siitä rullailusta mitään hyötyä?

Kyseinen rullanpötkylä aka foam roller  pilatesrulla, putkirulla… ja ties mikärulla, on myynnissä laajalti ja varmasti saatavilla hyvin varustelluista lähikaupoista Lidlistä, joogakauppoihin ja kuntoutusvälineiden tukkuliikkeisiin.

Hintaa rullalla on ostopaikasta ja merkistä yms. tekijöistä riippuen noin 10-30 euroa.

Kerron sen! Onko siitä hyötyä?

ON! Tietenkin! Vain mielikuvitus asettaa rajat sille, mitä kaikkea tuolla rullalla voikaan tehdä omaksi ja muiden iloksi ja hyödyksi.

Koska en keksi kaikkia asioita, mitä rullalla voidaan tehdä, keskityn tässä kehonhuoltoon ja rullan käyttämiseen fyysisen harjoittelun ja fysikaalisen hoidon yhteydessä.

Pääasiat tässä artikkelissa ovat:

  • Foamrollauksesta on hyötyä
  • Foamrollausta kannattaa tehdä hitaasti ja rauhallisesti
  • Foamrollausta tehdessä kannattaa hengittää rauhallisesti nenän kautta sisään, suun kautta ulos
  • Foamrollatessa ei kannata ollenkaan ähistä, puhista, pinnistellä, ja pidättää hengitystä kuin olisit synnyttämässä, tai muuten vaan mölistä, kuin olisi joku isompikin hätä
  • Foamrollausta ei kannata tehdä kivuliaasti, korkeintaan jonkinasteista epämukavuutta saa tuntua, mutta hengitys ja rentous toimii hyvänä mittarina rullauksen sopivasta voimakkuudesta. Kipu ja jännitys estää ja kumoaa foamrollauksen hyödyt

Foamrollauksen vaikutukset perustuvat ulkoisesti tuotettuun passiiviseen paineenvaihteluun rullalla käsitellyissä kudoksissa. Passiivisen, ulkoa tuotetun paineenvaihtelun vaikutukset kohdistuvat lähinnä soluvälitilan ja lymfaattisen järjestelmän väliseen nesteaineenvaihduntaan jättäen solujen sisäisen maailman rauhaan.

Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että rullauksen vaikutuksesta kudosnestettä pumppautuu tehokkaammin lihaksista ja lihasten ympäriltä pois takaisin laskimo- ja lymfakiertoon vähentäen painetta ja turvotusta rullatulla alueella. Kun paine vähenee, verenvirtauksen vastus hiussuonissa vähenee, parantaen lihasten hapensaantia ja vähentäen turvotusta.

Esimerkkinä rullauksesta saattaisi olla hyötyä kansanomaisesti penikkataudin, tuttavallisemmin lihasaitiopainetaudin hoidossa. Lihasaitiopaine johtuu siitä, että lihakset ovat tiiviisti pakatuissa kalvoisissa aitioissa esimerkiksi sääressä ja pohkeessa, ja lihasten mennessä rasituksesta pumppiin, paine kasvaa lihaksissa kalvojen sisällä ja paineen nousu nostaa nesteen virtauksen vastusta verisuonissa paikallisesti.

Käytännössä ”penikkatauti” on rasitusvamma ja kannattaa muistaa, että rasitusvamman ensisijainen hoito on lepo, jota ilman mistään muusta hoitotoimenpiteestä, tai lääkkeestä ei ole mitään hyötyä. Penikkatautiin liittyy yleensä tulehdus akuuttivaiheessa, ja kansalaisen kannattaa varmistua, ettei kyseessä ole säären rasitusmurtuma, joka on oirekuvaltaan hyvin samankaltainen, kuin penikkatauti.

Tulehdusvaiheen hoitoon en suosittele voimakasta hierontaa, tai rullailua, mutta lepo ja liikkuminen ilman kipua ovat suotavia hoitomenetelmiä. Pohkeen alueen rullaaminen saattaa auttaa myös akillesjänteen kiputilojen paranemisessa, lisäämällä lihas- jänne ylimenoalueen verenkiertoa ja edesauttaen paranemista jänteessä. Suoraan jänteeseen rullausta ei kannata tehdä.

Solujen sisäisen ja ulkoisen tilan välinen nesteaineenvaihdunta tapahtuu lähinnä diffuusion kautta, eikä ulkoinen paineenvaihtelu todennäköisesti vaikuta merkittävästi solun sisäisiin olosuhteisiin.

Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että treenin jälkeisen lihaskivun hoidossa (DOMS-Delayed Onset Muscle Soreness)  foamrollauksesta ei todennäköisesti ole juurikaan hyötyä.

Aikuisen ihmisen kehon massasta noin 60% on vettä, josta kolmannes on solun ulkoisessa tilassa ja loput solujen sisällä. Solun ulkopuolisesta vedestä osa on veren plasmassa ja osa on solujen ulkoisessa soluvälitilassa.

Vesi toimii kehossa kuljetusväliaineena hapelle, sokerille, rasvalle, proteiineille, vitamiineille yms, soluihin. Lymfaattinen järjestelmä kuljettaa osan soluvälitilassa olevasta nesteestä normaalisti pois ja kierto jatkuu.

Ulkoinen pumppaus, kuten foamrollaus, pallottelu ja hieronta vaikuttavat  mekaanisella tasolla siis nesteen poistumiseen soluvälitilasta lymfaattiseen järjestelmään, edellyttäen, että rullaus yms. toimenpiteet tehdään oikein.

Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että tiedetään mitä ollaan rullaamassa, tai hieromassa ja jos ei tiedetä, niin kannattaa kysyä asiasta ammattilaiselta. Kysyt siitä kuitenkin ennemmin, tai myöhemmin jos esimerkiksi kiputila pitkittyy ja liikkuvuus ei vaan parane, vaikka kuinka rullaa ja myllää.

Toiseksi rullaus kannattaa tehdä rauhallisesti, koska lihas kalvoineen on nesteen täyttämä puoliläpäisevä rakenne ja lihasten ja lihaskalvojen välissä on löyhän sidekudoksen muodostamia väyliä, joita pitkin neste pääsee liikkumaan esimerkiksi paineen vaihdellessa.

Lihaksesta kalvoineen voi käyttää vertauksena vaikkapa kangaskassia, sellaista kauppakassia, jonka täytät vedellä. Vesi tihkuu kankaan läpi hitaasti, ja puristaminen nopeuttaa tihkumista tiettyyn pisteeseen asti, mutta samalla nousee paine.

Toinen mielikuva siitä, mitä tapahtuu, jos paineiseen kalvon ympäröimaan lihakseen tuottaa liian nopeasti painetta (ehkä yhden, tai muutamien solujen tasolla ainakin tämä mielikuva pätee, tai sitten erittäin turvonneesta pohkeesta, jota ei olisi pitänyt paineistaa alunperinkään), on mielikuva pienestä kartonkisesta pillimehupurkista, jossa pillin aukko on auki.

Laitat mehupurkin maahan ja polkaiset nopeasti täysinäistä mehupurkkia, niin purkki kosahtaa rikki mehun lentäessä ympäriinsä. Jos taas painat tasaisesti jalalla purkkia, niin mehu valuu ulos pienimmän vastuksen suuntaan, eli reiästä ulos.

Samalla tavoin käyttäytyy lihas kalvoineen aina solutasolle asti. Jos paine, jota aiheutat lihakselle on liian voimakasta ja nopeaa, lihaksen paine nousee ja saattaa aiheuttaa solu- ja verisuonivaurioita. Tämä on varmaan monelle tuttua siitä, kun hieronnasta tulikin mustelmia. No, eivät ne mustelmat vaarallisia ole, mutta arvaat varmaan että edellä kuvattu liian nopea ja voimakas paineen tuottaminen kudokseen ei millään tavoin auta, tai hyödytä sinua kehonhuollossa.

Samaan sarjaan voi lisätä kivun. Kipu on stressori joka käytännössä aiheuttaa lihasten jännittymistä jo pelkästään neurologisen vasteen kautta. Toisaalta kivun aiheuttaminen paikallisesti kudokseen hyvässä tarkoituksessa huoltaa lihasta on tuomittu epäonnistumaan. Keholla on taipumus erinäisten hermopäätteiden ja refleksien välityksellä välttää kipua, jonka aivot tulkitsevat uhkaavaksi kudosvaurioksi. Tämä aiheuttaa vasta- jännitystä lihaksissa, joita hyväntahtoisesti murjotaan ja kaiken touhuamisen lopputulos on nolla.

Kaikkiin kudoksiin foamrollerillakaan ei pääse. Syvempiin kudoksiin ja paksuihin lihaksiin ulkoa tuotettava paine on sikäli ongelmallista, että lihas vaatii paineenvaihtelua ja syviin lihaksiin ulkoisella paineella, kuten hieronnalla, tai rullauksella, tai pallolla on erittäin vaikeaa saada tarpeeksi painetta.  

Syvät selkälihakset ja syvät niskalihakset ovat todella niin syvällä, että niihin on aivan mahdotonta päästä käsiksi käsikopelolla, saatika jonkin pylpyrän kanssa. Sama koskee paljon melua aiheuttanutta piriformislihasta.

Hyvä indikaattori stressistä ja kehon vastareaktioista on hengityksen muuttuminen pinnallisemmaksi ”avantouintihengitykseksi” , rintakehän yläosaan painottuvaksi vähentäen kaasujenvaihtoa hengityksen aikana ahdistaen ja lisäten stressiä. Foamrollaustuokioissa ryhmäliikuntatilaisuuksissa salin meininki on jotain synnytyssalin ja painimolskin väliltä jengin ähistessä ja vaikeroidessa pikin poikin lattiaa ja käyden tiukkaa vääntöä kehoaan vastaan.

Mikä on mielenkiintoista tässä on se, että hengityksen feedback systeemi toimii molempiin suuntiin. Kun hengität rauhallisesti saat myös hermostosi rauhottumaan, kas näin:

  1. Hengitä suun kautta ulos reilusti puhaltamalla, mielikuvana niin voimakas hengitys, että noin 1,5 metrin pääsä oleva kynttilä melkein sammuisi puhalluksestasi. Kunnollisella uloshengityksellä saat hiilidioksidin poistumaan uloshengityksen mukana samalla tehden reilusti tilaa happirikkaammalle ilmalle. Yleisin hengitysongelma ylipäätään on se, että ihmiset eivät muista hengittää ulos.
  2. Hengitä nenän kautta sisään. Tämä hidastaa hengitysrytmiä, kun hengittäessä nenän kautta ilma virtaa hitaammin keuhkoihin, kuin suun kautta huohottaessa.
  3. Jos haluat maksimoida hengityksen rauhoittavan vaikutuksen, voit lisätä pienen kevyen ponnistuksettoman noin 2-4 sekuntia kestävän hengityksen pidätyksen uloshengityksen loppuun.

Tällä tavalla saat rullauksesta tehokkaamman kehonhuoltotapahtuman, jossa et ota judomatsia kehoasi vastaan (matsi, jonka häviät aina 100% varmuudella) vaan teet yhteistyötä kehosi kanssa.

Kuvatunlaista hengitystä ei tarvitse tehdä koko ajan, mutta silloin, jos tuntuu siltä, että rullauksen epämukavuus aiheuttaa kehossa stressireaktion, niin ensin vähennät tietenkin rullauksen voimakkuutta ja sitten teet muutaman toiston kuvatunkaltaista hengitysharjoitusta.

Toisaalta esimerkiksi reiden ulkosivun lihaskalvo, josta kirjoitinkin edellisessä artikkelissa on hyvin tiukkaa kudosta ja siksi myötäämätön, jähmeä rakenne. Kun tällaiseen rakenteeseen pyritään tuottamaan voimaa joka sen ”avaisi”, niin tulet huomaamaan, että sidekudos on myös hyvin kipuehermotettua, ja siksi tuo tiiviin sidekudoksen juoste allaolevine lihaksineen on aina kipeä, kun sitä rullataan.

Tästä ihmiset toteavat joskus, että ”oijjoi, tekeepä hyvää ja onpa tehokasta”, vaikka todellisuudessa mitään hyödyllistä ei tapahdu. Hiki saattaa valua akuutin stressireaktion seurauksena ja saattaa jopa olla niin, että kipuaistimus vähenee rullausta jatkettaessa.

Tästä ilmiöstä mainitsin edellisessä artikkelissa, tai kommenttiosiossa, kun kerroin, että kyseessä on todennäköisesti sama ilmiö, kuin venytyksen kanssa: ”stretch tolerance”, eli suomeksi venytyksen sietokyky on tämän ilmiön nimi. Käytännössä opit siis vain sietämään rullauksen, tai murjonnan aiheuttamaa tuskaa ja kipua, ilman mitään hyötyä. Kusiaspesässäkin voi istuskella, niin ensin se tuntuu inhottavalta, mutta varmaan siihenkin jossain vaiheessa tottuu. Ei se silti jalosta ihmistä, eikä paranna toimintakykyäsi.

LIhaskivun takana on usein suhteellinen hapenpuute, jossa lihas saa vähemmän verta, kun se tarvitsisi jostain syystä ja hapenpuutteen, sekä kudosten aineenvaihduntatuotteiden kasautuminen happamoittaa kudosta aiheuttaen kipua ja kivistystä. Tähän kivistykseen auttaa yleensä ylivoimaisesti parhaiten liikunta. Huomaa, että sanoin liikunta, en suorituskyvyn lisäämiseen tähtäävä treenaaminen.

Käytännössä tämä tarkoittaa sitä, että ehdottomasti tehokkaimman ja kokonaisvaltaismman aineenvaihdunnan muutoksen niin lihaksessa, kuin muissakin kudoksissa saa aikaan liikkuminen. Treenaaminen, eli tehollinen, suorituskykyä parantava harjoittelu vaatii happea ja tehokasta energia- aineenvaihduntaa lihaksissa, joten aivan tavanomainen treeni, jota olet tottunut ehkä tekemäänkin, suurella todenäköisyydellä ylirasittaa näissä olosuhteissa jo valmiiksi heikolla hapensaannilla ja ”hapoilla” olevia lihaksia, joten lopputulos voi olla vielä kipeämpi niska-hartiaseutu, selkä, tai muu treenattu kehonosa.

Lihasten kärsiessä aineenvaihdunnan ongelmista, niiden teho ei ole myöskään niin hyvä, että kannattaisi yrittää edes tehdä kovaa tavoitteellista treeniä, varsinkin sillon kun olet muutoinkin stressaantunut ja ehkä nukkunut huonosti ja painanut ylipitkiä duunipäiviä.

Joskus lihaksessa on aivan sellaisia kipeitä pisteitä. Sellaisia, jotka ovat selvästi muuta lihasta jännityneempiä ja arempia paineelle ja joskus aiheuttavat jopa säteilykipua tuon kipupisteen ulkopuolelle. Näitä kipupisteitä kutsutaan triggerpisteiksi, ja vaikka triggerpisteiden syvimmästä olemuksesta debatoidaan ammattilaisten keskuudessa, ilmiö on useammalle varmasti tuttu ja samat pisteet olivat havainneet jo kiinalaiset jokunen tuhat vuotta sitten, kutsuen niitä ”a shi- pisteiksi”, joka tarkoittaa vapaasti käännettynä jotain ”ai saakeli- pistettä.”

Käytännössä lihasten kipupisteiden hoidossa päteee nyrkkisääntönä, että paineen pitää olla siedettävää, lihaksen tulee pehmetä käsittelyn aikana ja käsittelyaika on 30 sekuntia- 2 minuuttia. Jos kahdessa minuutissa ei ole tapahtunut mitään kivulle, tai lihasjännitykselle, on valittu hoitomenetelmä väärä, tai paine liian kova.

Tarkalleen ottaen hapenpuuttesta johtuva kipuaistimus ei synny lihaksessa vaan aivoissa, jotka ilmeisesti tulkitsevat lievähkön hapenpuutteen solujen elämälle epäedulliseksi ja monen mutkan jälkeen syntyy aivoissa kipuaistimus. Kyseessä on siis elimistön herkäksi kehittynyt varoitusjärjestelmä, koska evoluution mielestä hapenpuute on elävälle organismille kurja juttu. Niinpä jo lievä hapenpuute aiheuttaa toimenpiteitä, kuten tarvetta liikua, tai hieroa kipeää aluetta parantaakseen kudoksen verenkiertoa.

Rullaus voi auttaa tiloissa, joissa jonkin kudoksen, tai kehonosan nestekierto on heikentynyt. Nestekierto (lymfanesteen paluu takaisin pois) voi heikentyä vaikkapa pitkien istumissessioiden, kuten pitkien lentomatkojen, tai palaverissa istumisen, tai muun pitkittyvän paikallaan jäpittämisen takia, tai siksi, että nestepaluun tiellä on este , kuten jännittynyt lihas, luinen rakenne, tai kasvain yms esteenä kunnolliselle laskimo,- ja lymfapaluulle. Jos este, tai hidastuma on valtimoissa, tai vaikuttaa valtimoon, eli kuodsten hapensaanti on estynyt, niin silloin kyseessä on ongelma, joka vaatii lääkärin hoitoa. Niinpä olisi hyvä olla jonkinlainen käsitys tilasta, jota hoidetaan ja vaikkapa kasvaimen aiheuttaessa aineenvaihdunnan ongelmia, ei suinkaan foamrollotella menemään vaan mennään lääkäriin.

Kudosten hapensaannin estymisestä esimerkkinä nykyisen intensiiviseen harjoitteluun ihastuneisuuden myötä on ilmaantunut nuorille, terveille kovaa treenaaville sankareille ongelma, rabdomyolyysi, joka on käytännössä ollut perinteisesti vanhusten ongelma jos ovat kaatuneet kotonaan ja ehkä lonkka sijoiltaan odottaneet avun saapumista ties kuinka kauan, tai oikein huolella itsensä etyylialkoholilla tainnuttaneen henkilön sammuttua nukkumaan esimerkiksi käden päälle.

Molemmissa tapauksissa lihassoluvaurio voi aiheuttaa lihakseen suuren paineen, koska myötäämättömien lihaskalvojen vuoksi turvotus ei pääse purkautumaan ulospäin. Tällaisessa tilanteessa tarvitaan leikkausta, jossa kirurgi avaa lihaskalvoja. Rabdomyolyysi on vaarallinen tila, joka pitää hoitaa välittömästi sairaalassa.  Ilman hoitoa rabdomyolyysi  johtaa munuaisten vajaatoimintaan ja jopa lihasten kuolioon. Hoitona on mm. tehokas nestehoito ja nesteenpoistolääkkeet, vaikeiden tapausten hoito tapahtuu tehovalvontayksiköissä. Ajoissa aloitetulla hyvällä hoidolla rabdomyolyysi yleensä paranee täysin. (Duodecim, Terveyskirjasto 2014)

Nykyään rabdomyolyysin ovat saaneet jotkut innokkaat aikaiseksi railakkaan intensiivisellä treenillä, jossa on menty jo monta askelta kehon kuuntelemisen tuolle puolen ja saatu lihas tilaan, jossa soluvauriot lihaksessa ovat todellisuutta ja ”pumppi” treenin jälkeen on yleensä huomattava, kuin myös kipukin. Rabdomyolyysiä pystyy olennaisesti pahentamaan foamrollauksella, tai hieronnalla, nopeuttaen solun hajoamistuotteiden pääsyä verenkiertoon ja lisäten soluvaurioita jo paineisessa lihaksessa.

Käytännössä tämä tarkoittaa ja alleviivaa sitä, että treenin jälkeinen lihaskipu ei ole hoidettavissa foamrollerilla ja koska rabdomyolyysissä on olemassa aste- eroja, kokemuksesta voin kertoa, että joskus treenin jälkeinen tavallinen kohtalainen, tai kova lihaskipu on vaikeaa erottaa rabdomyolyysistä ja foamrollaus pahentaisi rabdomyolyysi- tilaa olennaisesti ennestään.

Useimmiten rabdomyolyysiä esiintyy raajoissa, pakaroissa tai selässä. Vaurioituneella alueella on särkyä ja raajoissa voi olla tunnottomuutta ja jopa halvauksia, kun hermot ovat puristuksessa turvonneen lihaskudoksen sisällä. Yleisoireena on kuumetta ja nestehäiriöön liittyvää sekavuutta. Näitä yleisoireita ei kuitenkaan aina varsinkaan alkuvaiheessa ole.

 Yhteenvetona, foamrollaus, tai pallon rullailu kehonhuollossa on toistuvaa pumppaavaa painetta ja toistuvalla pumppaavalla paineella on osoitettu olevan edullisia vaikutuksia verenkiertoon, aineenvaihduntaan ja turvotuksen vähenemiseen. Eräässä tutkimuksessa saatiin miltei kaksinkertaistettua verenvirtaus reisilaskimossa tuottamalla manuaalista pumppaavaa painetta koehenkilön pohkeeseen (von Schroeder et. al 1991).

Osteopaattisen manuaalisen hoidon perustekniikoissa on käytetty manuaalista paineenvaihtelua esimerkiksi oskillaatio-, tai harmonisissa tekniikoissa, joissa painelun lisäksi kehoa/ kehonosaa/ raajaa liikutellaan samaan aikaan saaden tekniikasta vieläkin vaikuttavamman ja laajemmin käyettävämmän. (Lederman E 2000, Harmonic technique. Churchill Livingstone, Edinburgh).

Tässä pienessä tutkimuksessa foamrollauksella oli saatu lyhytaikaisia vaikutuksia nilkan liikkuvuuteen ilman negatiivisia vaikutuksia maksimaaliseen alaraajan voimantuottoon verrattuna pohkeen staattiseen venyttelyyn (Halperin et al. 2014). Vasteet kestivät kymmeniä minuutteja rullauksen jälkeen.

Tässä artikkelissa viitataan tutkimukseen, jossa saatiin lyhytaikaisia vaikutuksia polven liikkuvuuteen etureiden rullaamisella ja nilkan liikkuvuuteen pohkeen lihaksia rullaamalla. Vasteet olivat erittäin lyhyitä, kestäen kymmeniä sekunteja.

Tässä tuntemani osaavan ja ammattitaitoisen jalkaterapeutin, Sami Pesosen blogipostaus foamrollauksesta. Artikkelissa viitattiin koettua DOMS- kivun vähenemistä rullailun myötä kahdellakymmenellä voimailua säännöllisesti harrastavalla miehellä tehdyllä tutkimuksella, jossa miehet jaettiin kontrolliryhmään ja rollailuryhmään.

Koettu DOMS kivun väheneminen foamrollauksella on tietysti positiivinen tulos ja jos foamrollaus auttaa DOMS- kipuun merkittävän vähentävästi, kyseessä on käsittääkseni ensimmäinen tehokas hoito DOMS- kipuun.

Ja vielä viittaus suomalaistutkimukseen, jossa pumppaava paine oli tuottanut merkittäviä muutoksia alaraajan kipsin poiston jälkeen nilkan liikkuvuuden paranemisessa, kivun lievittymisessä ja turvotuksen vähenemisessä kontrolliryhmään verrattuna.

Alaraajan murtuman jälkitiloissa, kun kipsi on poistettu, 75 min. ajan toistuva pumppaava paine viitenä kipsin poistoa seuranneena päivänä alaraajaan tuotti merkittävän muutoksen nilkan liikkuvuudessa (11.9astetta vs. kontrolliryhmän 1 aste viiden päivän aikana) pumppausryhmä raportoi myös huomattavasta kivun lievityksestä ja turvotusnesteen poistuma oli 170ml verrattuna kontrolliryhmän 15ml:aan. Minkäänlaista muuta mobilisaatiota koeaikana ei raajaan tehty. (Airaksinen O. 1989)

Eli rullauksesta on hyötyä silloin, kun tietää mitä tekee, miten ja miksi tekee ja milloin rullausta tekee. Yksinkertaisilla asioilla on usein paljon merkitystä ja vaikutusta oikeaan aikaan ja oikeassa tilanteessa tehtynä.

VIITTEET:

Changes in posttraumatic ankle joint mobility, pain, and edema following intermittent pneumatic compression therapy. Airaksinen O. Department of PM&R, Kuopio University Central Hospital, Finland. 1989

Duodecim, Terveyskirjasto 2014

Roller Massager Improves Range of Motion of Plantar Flexor Muscles Without Subsequent Decreases In Force Parameters. Israel Halperin, Saied Jalal Aboodarda, Duane C. Button, Lars L. Andersen, and David G. Behm 2014

Lederman E 2000, Harmonic technique. Churchill Livingstone, Edinburgh

The changes in intramuscular pressure and femoral vein flow with continuous passive motion, pneumatic compressive stockings, and leg manipulations. von Schroeder HP, Coutts RD, Billings E Jr, Mai MT, Aratow M. 1991